導讀：張夢儂是湖北名醫，在湖北中醫藥學院建院時任《內經》組組長。在此文中他歸納了38種咳喘的症狀特點和病因，並介紹了他的咳嗽通用方，對臨床很有幫助。但張老在文中還說：“咳嗽喘哮原因複雜，症狀繁多，其病變機製也是千頭萬緒，以上不過略舉大綱以供參考而已。”小編只能說，要當中醫大牛真不易呀！

咳喘審證求因

肺臟受邪發生咳嗽喘哮的機製多種多樣，因素不同症狀亦不同，現分列如下。

一、咳嗽痰稀色白易出，涕清，午前咳甚，此為風邪犯肺，亦稱傷風咳嗽。因風為陽邪，善行數變，傷人即病，津液未被煎熬，故痰稀色白而易出，午前為陽中之陽，所以午前咳甚。

二、咳嗽痰稀色白起泡，難出，午後咳加，此為寒邪犯肺，亦稱寒咳。因寒為水氣，痰雖為脾濕所生，實乃水飲所化，故痰色稀白而起泡。寒為陰邪主封藏，寒則氣收，故咳嗽痰不易出，午後為陽中之陰，所以午後咳加。

三、咳嗽痰稠色黃，咽幹口燥，此為熱邪犯肺，亦稱熱咳。因津液得熱煎熬，故痰稠而色黃，熱則傷陰，故咽幹而口燥。

四、咳嗽聲重，痰稀色白，吐在盂中時間過長，則上層為痰、下層為水，此為濕邪犯肺，亦稱濕咳。

五、咳聲清揚，痰少難出，喉間作癢，此為燥加犯肺，亦稱燥咳。因燥則耗灼津液，燥氣主清涼肅降，故咳聲清高，痰少難出。

六、咳嗽痰少，或乾咳無痰，喉嚨發幹，此為火邪犯肺，亦稱火咳。因火能傷津，火旺則水虧，痰不易生，故雖咳嗽連聲，只有極少量之痰，甚至無痰。

七、咳時幹嗆，絕對無痰，每咳半聲即止，俗名幹嗆，此為勞傷氣分，亦稱傷氣咳。因勞則氣耗，氣為水之母，氣耗則水之化源竭，水虧則火旺，火逆上氣，故幹嗆無痰，咳只半聲。

八、咳時痰中帶血絲或血點，咳痰時少，乾咳時多，有時亦作半聲嗆咳，胸中或脅下時有一過性極細之掣痛和刺痛，此為勞傷血分，亦稱傷血咳。

九、咳嗽氣短不足以息，似喘非喘，面臉微浮，不能安臥，甚則心悸，頭眩，此乃水飲停積於胃，水氣上逆犯肺，此為水氣咳。因胃之經脈屬足陽明，上縈於面，故面目微浮而發眩。仲景雲：“水停心下，甚者則悸，微者短氣，”前人以胃不和則臥不安。在此可以悟出本病短氣是水氣滯阻所致，與大氣不足之虛人氣短不續者有別。

十、咳嗽痰多色白，或稠或稀，前人以稠者為痰，稀者為飲，大凡肥白胖嫩之質與多食肥甘之人，好發此病。因本體陽微濕盛，更加厚味助熱，濕熱薰蒸，其胃中津液均化為痰飲，此為痰飲咳。所以不因外邪感面，亦自咳嗽。

十一、咳嗽痰少，有時咽幹口燥，或盜汗骨蒸，此為陰虛咳。

十二、咳嗽痰結色黑，烏灰如敗絮，每次只能咳出一二口，結聚成團成塊，咳出則沉於水底，俗稱老痰咳，亦名結痰咳。因痰伏過久，被熱煎熬凝結而成，故必須咳出方快。但更有從事鍋爐或煤炭職業人員以及嗜好吸煙成癖者，亦咳嗽灰黑之痰，因日常吸入煙煤塵屑，故痰亦灰黑，此與老痰不同。

十三、咳嗽痰多色白，經常畏寒，天暖則咳緩，天寒則咳劇，此為衛陽式微，寒濕合邪，亦稱虛寒挾濕咳。因本體係痰飲素質，濕盛陽弱，濕盛則生痰，故痰多而色白，陽弱則畏寒，故天寒則咳劇。

十四、咳嗽氣上逆而不降，喉間痰響，聲如水雞鳴，此寒邪挾水飲上攻，亦稱寒挾飲咳。因肺中寒飲上入喉間，為呼吸之氣所激，故聲如水雞鳴。本病多發生於嗜酒、好茶和吸煙者。

十五、咳嗽聲重，痰不易出，咽幹如煙熏，氣逆作嗆，甚則咳引胸痛、頭汗、咳久不愈，則聲音嘶嘎，此為寒邪束熱，亦名寒包火咳，因熱被寒束，肺氣逆而不降，所以咽中如熏而聲音嘶嘎。

十六、咳嗽不甚，覺喉間有物作癢，忽然有血隨咳聲咯出，痰血界限分別，有接連咯血數口而自止，有一日咯血一次或幾次，亦有經數日不藥而自愈。但素無肺胃結核與潰瘍病出血史，此為支氣管擴張咯血，本病發無定時，出血或多或少，不病則如常人。

十七、咳嗽嗆急連續不斷，如犬吠聲，甚則不得喘息，回氣時作尖銳笛鳴音，甚則嘔吐帶血，此為疫咳，亦稱鷺鷥咳，今稱百日咳。唯兒童多患此病，因先有伏熱在肺，繼受時邪傳染。熱伏化火，咳震絡傷，火性炎上，所以咳嗆氣急而嘔吐帶血。

十八、咳嗽痰膠色綠，每日午後潮熱，兩顴發赤，夜半以後咳劇。有時痰中帶血，此為癆瘵肺損，故稱肺癆咳。因癆瘵自古為傳染病，俗稱痰火病，今名肺結核。必其人陰虛火旺，再受感染，因痰被火熱煎熬，所以痰膠色綠，咳久則肺損絡傷，故痰咳帶血。

十九、咳嗽膿血腥臭，牽引胸中或脅下隱痛，尤以右脅居多，此為肺生癰疽，簡稱肺癰。因熱邪稽留於肺，再感病毒，使肺臟發生癰疽潰爛，所以咳引胸脅作痛而吐膿血。

二十、咳嗽喘息有音，甚則唾血，此為肺氣不利，咳震絡傷，古名肺咳。因肺所生病為咳、為上氣、為喘滿。肺猶風箱，呼吸之氣不利，故咳則喘息有音。咳損絡傷，故咳則唾血。

二十一、咳嗽喉中如哽，甚則咽喉腫痛，此名心咳。心不作咳，因心受邪轉移於肺，或肺受邪而傳於心。《靈樞》雲：“心，手少陰之經脈，直者從心係上至於肺，支者挾咽喉而上，所以咳則喉中如哽而咽喉腫痛。是咳本屬於肺，而所見證狀皆屬於心，故名為心咳（以下五臟六腑之咳，義與此同。）

二十二、咳引兩脅下痛，（此係《素問》原文按，應作右脅下痛），甚則不可轉側，此名肝咳。肝不作咳，因肝受邪轉移於肺，或肺受邪而傳於肝。因肝足厥陰經脈上膈布於脅肋，上注於肺。所以咳則牽引其經脈所過之處作痛，故痛甚則不能轉側。

二十三、咳引右脅下痛，(此係《素問》原文按，應作左脅下痛)，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則其咳更劇，此名脾咳。脾不作咳，因脾受邪轉移於肺，或肺受邪而傳於脾。脾足太陰之經筋，結於肋，內著於背，而脾位在左季脅內，所以咳則牽引其經筋接連之處皆痛。

附注：《禮記•月令篇》：春三月皆祭先脾，夏三月皆祭先肺，秋三月皆祭先肝，冬三月皆祭先腎。從臟器左右上下分佈，按春夏秋秋冬四季方位排列，則脾在左，肝在右，肺在上，腎在下，這是古人通過實踐初步認識臟腑所在的解剖部位與現代生理解剖基本相同。

二十四、咳嗽腰和脊背相引作痛，甚則咳唾涎水，此名腎咳。腎不作咳，因腎受邪轉移於肺，或肺受邪而傳於腎。腎足少陰之經脈從股內後簾上貫脊，其直者從腎貫膈入肺，別者外貫腰脊，所以咳則腰痛牽引背脊亦痛。因腎主五液，自入為唾，入脾為涎，所以咳則唾涎。

二十五、咳嗽作嘔，甚至嘔出蛔蟲，此名胃咳。因脾與胃合，如脾咳久不止，必傳其邪於胃，胃以下行為順，胃受邪則失其下行之序而上逆為嘔，所以嘔甚則蛔蟲亦隨嘔而出。

二十六、咳嗽作嘔，甚則嘔出膽汁（苦澀綠色水液），此名膽咳。因肝與膽合，如肝咳久不止，必傳其邪於膽，肝膽為木火之髒，喜條達舒暢而惡抑鬱，膽受邪則氣上逆，所以膽汁亦隨之而嘔出。

二十七、咳嗽劇時大便遺屎，此名大腸咳。因肺合大腸，如肺咳久不止，必傳其邪於大腸。大腸為傳導之腑，其下口為魄門，大腸氣虛，所以咳則遺屎。

二十八、咳嗽不遺屎而只轉矢氣（放屁），此名小腸咳。因心合小腸，如心咳久不止，必傳其邪於小腸。小腸為受盛之官，職司變化，受邪則其氣下奔，所以矢氣隨咳而出。

二十九、咳嗽劇時小溲往往隨咳嗽自遺，此名膀胱咳。因腎合膀胱，如腎咳久不止，必傳其邪於膀胱。膀胱為津液之腑而司氣化，膀胱氣虛不攝，失其約束，所以咳則遺溺。

三十、咳嗽腹部脹滿，不思飲食，此名三焦咳。因三焦主流行營衛，暢通水道，是孤之府，亦稱中瀆之府。(《靈樞經•本輸篇》：五臟皆有所合，獨手少陽三焦無所合，屬膀胱為腎所將，故稱孤府。但在經脈篇手厥陰心包絡之脈是絡三焦的，因素問咳論這篇無心包絡咳，故三焦無所合，特此補充說明）。如咳嗽日久不止，必傳其邪於三焦，三焦並出胃中，三焦受邪則病及於胃，胃主納穀，胃病則不思飲食而腹脹滿。

三十一、咳嗽作喘，氣逆倚息不得臥，俯首向前不能仰，甚則張口抬肩，遇寒則發，得暖則緩，冬令更劇，夏季則安，此名寒喘，因肺胃有伏熱未去，寒氣薄肺，熱被寒束則火氣上逆而作喘。

三十二、咳喘症狀同上，惟夏秋發作更劇，冬寒凜冽反安，發則口渴飲水，煩燥汗出，此名熱喘，亦名火喘。因肺胃伏熱不去，更加時令熱邪感召，肺為嬌髒，最畏火熱，是以喘發於暑熱之季。

三十三、咳喘聲重如從甕中出，痰在喉間難出，喘鳴迫塞，坐不能臥，此名濕喘，亦稱痰喘。因濕為陰邪，痰飲與水濕同類，所以痰在喉中難出而作響，甚則如水雞聲。此病多發生於嗜好茶煙之酒客。

三十四、咳逆喘促不得息，甚至不能言，面唇紫暗，手足發青，項粗胸高，痰聲如戛鋸不息，白沫常從口中出，此名實喘，亦稱水喘。因勞累熱甚，口渴欲飲涼水，肺苦氣上逆，今水氣上逆迫肺，有升無降，故上為喘呼重症。

三十五、咳嗽自覺氣從臍下直沖清道上逆而發喘促，吸氣則兩肩上聳，脅肋下陷。呼氣則胸膺高挺，鼻翼扇動，身半以上煩熱不能著衣，下肢逆冷如冰，頭上汗出如雨，此名陰虛喘，由陰虛於下，陽浮於上，此病多見於嗜酒過度之人，使陰傷至極所致。

三十六、咳喘呼吸促迫異常，口張鼻扇，肩抬肋陷，涎潮上湧，頭汗如珠，面色蒼白，四肢厥冷，此名虛喘，亦名腎虛喘。因肺主出氣，腎主納氣，今腎虛不能納氣，大有虛脫之候。

三十七、咳喘喉中作響，如戛鋸聲，無痰鳴音，甚則只能俯首向前假寐，此名哮喘。病發多在氣候變化，或在夜間，發則多日不能止。此先受寒邪久則化熱，熱伏在肺，所以遇涼則發。

三十八、咳嗽時甚時微，安靜不動，一切如常人，但不可以動，動則發喘，如少量提攜，或步行，或升階，勞動輕微則喘息稍輕，如勞動稍重則喘促氣逆不得息，立時張口抬肩，氣短不續，必須即時休息到一定時間，方能安靜，古名腎喘，今稱肺氣腫。此乃肺腎俱虛所致。

由於咳嗽喘哮原因複雜，症狀繁多，其病變機製也是千頭萬緒，以上不過略舉大綱以供參考而已。

咳嗽通用方

無論如何複雜變化，總是肺受邪侵所致。故療治之法，當以保肺祛邪為主。因肺為嬌髒，易被邪侵，所謂保肺，乃是保護之意，不是專用補肺之藥。所謂祛邪，乃是審證求因，或施宣散，或用肅降，祛除其邪。如：祛風、散寒、清熱、利濕、潤燥、瀉火、調氣、和血、補虛、瀉實等皆是。

在初起邪實，用藥切忌補澀，久病正虛，立法更戒攻伐。肺為臟腑之華蓋，二位高居子膈上，藥力易達病所，凡咳嗽初起，藥宜輕清，即令久咳不愈，仍宜緩和。

凡寒、熱、攻、補重量大劑，非病情嚴重，而且審慎周詳，診斷明確，概不宜輕用。方藥前人治咳方劑甚多，亦各有其療效，今不能一一選錄。惟師其意，仿其法，而不泥其方，再結合個人臨床所見，擬一咳嗽通用方，作為基礎，暫名為“桑杏甘前積桔湯”，在初起及一般咳嗽，皆可施用。

冬桑葉三錢，苦杏仁三錢（去皮研），前胡三錢，生甘草三錢，炒枳殼三錢，桔梗三錢。以水兩飯碗，煎藥成一碗半，濾去渣，分三次溫服，本方可連服三至五劑。

方解：本方係手太陰肺經藥。因肺所生病為咳嗽、上氣、喘渴、煩心、胸滿等證。故首用冬桑葉之氣味甘寒，去風燥濕，走肺絡而宣肺氣，同杏仁之氣味辛甘苦溫而利，除風散寒，解肌瀉肺，降氣行痰為主。佐以桔梗之氣味苦辛而平，入肺、瀉熱、散寒、開胸、利隔、行氣消痰；合前胡之氣味辛甘苦寒，暢肺氣，解風寒，理胸腹，下氣降火，消痰止咳。加枳殼之氣味苦酸微寒，化痰行氣，止喘散結，消脹治咳。

從氣化論，肺屬燥金而性畏火，須藉脾胃土氣以資生，故取甘草之氣味甘平中和，瀉心火而補脾胃以資肺金生化之源而保護肺氣。甘草合桔梗名甘桔湯，能治咽喉口舌諸病，以其有苦辛甘平，散寒清熱之功。桔梗合權殼名枳桔湯，有通肺下氣利膈祛痰之力。本方藥只六味，是從參蘇飲、杏蘇散、桑杏湯、甘桔湯、積桔湯等方加減組合而成。

前面說過，由於肺位至高，凡屬氣味俱厚，沉降重濁之品，用之則有藥過病所之弊。昔人謂治上焦如羽，非輕不舉。在本方中杏仁、前胡、枳殼三種雖氣味苦辛，但皆輕微，降而能散，故取桑葉之輕清宣肺通絡為之領導，又借桔梗之輕虛上浮，功同舟揖，載藥力上行；更取甘草補土生金，其性中和，協調諸藥，使邪氣因而宣散，肺氣恢復肅降，則咳嗽自愈。

隨證加減法

本方藥味劑量及方解俱如上述，茲將隨證加減各法例舉一二。

風咳：有風溫風涼之分。風溫咳：證現痰少稀薄色白，咳聲清高，兼見舌紅，苔白或黃，或口渴，脈浮數等象。可用本方酌加薄荷二錢，炒牛蒡子三錢。

風涼咳：證現痰少稀薄色白，咳聲清揚，兼見舌微紅，苔薄白，鼻流清涕，或微惡風，脈浮緩等象。可用本方酌加紫蘇三錢、薄荷二錢，如有頭痛，可再加荊芥穗二至三錢。

寒咳：證現痰白起泡，咳聲較重，痰冷難出，兼見頭痛，舌色淡紅，苔白滑，脈浮緊等象，可用本方酌加紫蘇、陳皮各二至三錢。如再有惡寒無汗或頭項強痛，可酌加淡豆豉三錢，冬季可加麻黃一至二錢，蔥白三支。

熱咳：證現咳嗽熱痰，膠稠色黃，痰不易出，出則滿口，粘連起泡，或咳引胸痛，或咽喉不利，口幹，兼見舌紅，苔薄白或黃，脈洪數等象。可用本方酌加馬兜玲、天花粉、炒牛蒡子各三錢、鮮葦根一兩。

濕咳：證現痰多色白清稀，咳聲重濁，或聲音如從甕中出，兼有頭悶聲重，胸院不舒，口幹喜熱飲，或不欲飲水，舌苔白滑膩厚，脈弦而緩，或濡或細等象。可用本方酌加法半夏、陳皮、白茯苓、蒼術等各二至三錢，薏苡仁五錢。

燥咳：時當秋冬之交，證現咳聲清高，痰少難出，兼有口鼻咽喉津液不足，舌紅苔少或無苔，脈浮短清而微，或右寸獨大等象。可用本方酌加南沙參，瓜蔞皮、炒牛蒡子各三錢、川貝母、陳皮白各一至二錢。

火咳：證現咳嗽痰少或乾咳無痰，喉間乾燥，兼有舌紅，苔白乾薄或黃，或無苔光亮，口幹，或喜冷飲，形瘦色蒼，脈浮數或洪數等象。可用本方酌加玄參、天門冬、知母、生石膏、天花粉各二至三錢。